承办律师  江苏道多律师事务所 朱跃东

    【成功案例入选理由】 精彩的法庭辩论，促进当事人合法权益的圆满实现。

    【基本案情】 201X年7月14日，患者甲因上腹隐痛二月至XX医院(以下简称:医院）治疗，诊断为胃癌。后医院于201X年X月X日为甲行胃癌根治微创术。术后医院对甲进行抗炎补液及对症支持治疗，甲出现发热伴腹痛，后医院以甲右上腹为主，按照急性胆囊炎发作，对甲继续进行抗炎补液治疗，甲腹痛缓解，于201X年8月13日出院。

    出院当日，甲仍感到腹痛、哽咽、呕吐，遂电话联系主治医生，主治医生答复医院病床紧张，让其就近找医院治疗，随后，甲到自己居住地附近X医院（以下简称：医院）住院治疗，甲在医院住院期间，基本每天均有呕吐。症状缓解后,甲出院。

    甲出院后哽咽感状较前明显加重，稍进食即感恶心呕吐，后改进流食，也出现上述症状，并伴上腹部持续性胀痛不适。甲遂于201X年10月11日至第三家医院（以下简称：医院）进一步治疗，经医院进行胃镜检查因吻合口狭窄，胃镜不能通过，医院初诊结论为：胃癌术后吻合口梗阻，因患者甲身体状况给予营养支持等治疗。

    201X年10月25日，甲在症状改善后出院。但是，甲感到梗阻症状继续加重，遂又于201X年11月6日再次至医院就诊，经医院内镜检查：吻合口狭窄明显，镜身不能通过,行胃空肠吻合术，术后患者甲进食无不适。甲于201X年11月22日出院。

出院后，甲认为医院的医疗行为中存在过错，向我们咨询应该如何依法处理自己遇到的问题。

    【我们对本案的分析意见及工作方法】 我们认为，本案中，医院在201X年7月19日为患者甲行胃癌根治术（微创）手术后，甲即出现餐后上腹饱胀、呕吐，吐出物为食物的症状，后在医院经保守治疗后，梗阻症状未自行消失，梗阻症状较前无明显改善，但也未发现吻合口处出现脓肿、炎症等症状。后甲至医院进行胃空肠吻合术才能进食，故很可能是医院在对甲胃癌手术过程中，胃肠壁开口过小或内翻过多导致甲梗阻。同时,医院在甲出现恶心呕吐，吐出食物等症状后，未能及时查明甲呕吐的原因，即让其出院，故医院在手术过程中以及医疗行为后期，很可能存在一定的过错，未能尽到合理的义务，造成甲产生二次手术费用，也给患者带来了巨大的精神痛苦，甲可以申请医疗事故鉴定，然后再根据鉴定结论依法处理自己遇到的问题。

     在市医学会医疗损害鉴定委员会对甲申请的医院是否存在医疗事故进行鉴定的过程中，甲死亡。甲的继承人乙等，与具体承办本案的朱跃东律师完善了有关法律手续，继续坚持要求市医学会医疗损害鉴定委员会对医院是否存在医疗事故进行鉴定。

    经市医学会医疗损害鉴定委员会鉴定，市医学会医疗损害鉴定委员会认为：

    1、患者甲术前诊断胃癌明确，有手术指征，无禁忌症，医方（医院）术式选择符合常规，手术者具备手术资质，手术记录显示手术操作规范；本例胃肠吻合方式为毕 I式，使用常规口径（25mm)的管型吻合器吻合，不存在吻合时组织过多内翻的可能。

    2、患者甲于201X年10月17日在医院胃镜检查提示：吻合口狭窄， 胃镜不能通过，并于11月12 日行胃空肠吻合术；患者胃癌根治术后吻合口狭窄明确存在。胃癌根治术后吻合口狭窄，可由吻合口过小、吻合口水肿及周围粘连等多种原因造成，属于手术并发症。医方（医院）术前关于发生并发症的风险，在《手术同意书》 中已履行了书面告知义务。毕I式吻合术后吻合口狭窄的特点是进食数日后，上腹部饱满、嗳气，继之呕吐，呕吐物无胆汁，且为无痛性呕吐。如系手术操作不当、组织内翻过多导致吻合口狭窄，一般情况下，在术后早期即出现典型的临床表现，而本例患者术后并无吻合口狭窄的典型临床表现。患者甲吻合口狭窄有一段形成的过程，考虑与难以防范的组织粘连、胆汁反流、 组织缺血、化疗等多种因素有关，无依据表明与胃癌手术操作有关。

    乙等对此鉴定结论不服，向法院提出申请，要求至省医学会医疗损害鉴定委员会再次鉴定，经省医学会医疗损害鉴定委员会鉴定：

    (一）关于诊断和治疗。

    1、诊断：

人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章，胃十二指肠疾病第三节胃癌及其他胃肿瘤：诊断：通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。 

    2、治疗：

    （1)手术治疗：手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两类。根治性手术原则为： 整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。

    （2)胃癌的化疗：用于根治性手术的术前、术中和术后， 延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。

    患者甲因上腹隐痛月余，于201X年7月14日收住医院肠外科，根据胃镜代理诊断：（胃角）低分化腺癌伴坏死的结果，医方诊断胃癌明确，有在腹腔镜下行胃癌根治术的手术指征。9月21日患者甲第二次收住医院1肿瘤科，医方行方案化疗未违反此类疾病的诊疗常规和规范。

    (二）医方在诊疗过程中存在的过错。

    1、胃癌手术后吻合口狭窄是常见的术后并发症之一。

    （1)、原因：胃切除术后吻合口狭窄、梗阻常因吻合口局部炎症、水肿、溃疡、粘连、肉芽、胆汁返流刺激、吻合口内翻过多、组织缺血、疤痕收缩等，临床并不少见。

    （2)、处理原则：预防吻合口梗阻很重要，主要是注意缝合时避免胃、肠壁内翻太多，胃空肠吻合时胃、肠壁上的开口一般要求7cm，吻合口止血彻底可防止术后吻合口血肿压迫，术前、后及时纠正贫血及低蛋白血症、伴有幽门梗阻者术前数日洗胃及胃肠减压等，都是预防吻合口炎症水肿、防止吻合口梗阻必要的措施。术后吻合口发生梗阻，其性质往往一时不易确定，宜先釆取非手术疗法。大多数患者经保守治疗后梗阻症状可以自行消失。包括禁食、胃肠减压、高渗盐水洗胃、肠外营养支持、酌情使用抗生素等。经上述治疔2〜3 周症状仍无改善者，应排除残胃功能型滞留。如多次X线钡餐钡剂均不能通过吻合口，或胃镜发现机械性梗阻，需再次手术扩大吻合口或改行毕II式吻合。患者出现呕吐、腹胀等症状，医方（医院）予重复放置胃管后，未及时行相关检查，以明确吻合口梗阻的诊断。

    2、患者在插胃管期间，没有记录何时插入，每日引流量等。

    3、根据8月2日 B超示：胆囊大小正常，胆囊壁光滑，胆囊内部透声好，胆总管内径5mm的结果，医方（医院）诊断急性胆囊炎发作依据不足。

    (三）因果关系及责任程度分析：

    1、人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章胃十二指肠疾病第三节胃癌及其他胃肿瘤：预后：胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌远比进展期胃癌预后要好。根据大宗报告，施行规范治疗I期胃癌的5年生存率为82%〜95%，II期为55%，III期为15%〜30%，而IV期仅2%。胃肿瘤体积小、未侵及浆膜、无淋巴结转移，可行根治性手术者预后较好。贲门癌与胃上1/3 的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。

根据胃癌的临床病理分期，患者为IIIC期，预后较差，患者最终死亡系自身疾病的发生、发展所致，与医方诊疗行为之间无因果关系。

    2、胃癌术后吻合口狭窄、梗阻系难以完全避免的手术并发症，但医方在患者发生吻合口狭窄后，未能及时诊断和治疗，使患者失去了通过保守治疗或者放置支架等小手术来改善吻合口梗阻的机会。

    综上，医方（医院）在诊疗过程中存在的过错与患者201X年X月X日行胃空肠吻合术之间存在因果关系，承担主要责任。

    上述鉴定结论基本支持了我们在甲向我们咨询如何具体处理本案时，我们的分析意见。但是，医院辩解，市医学会医疗损害鉴定委员会与省医学会医疗损害鉴定委员会之间，没有隶属关系，市、省二个医疗事故鉴定委员会同是医疗事故鉴定机构，彼此之间不存在谁的鉴定结论更加权威的问题。因此，法院不能简单的采信省医疗事故鉴定委员会的鉴定结论。要求法院再次对医院是否存在医疗事故进行鉴定。

    对此，朱跃东律师反驳：

    1、承认市医学会医疗损害鉴定委员会与省医学会医疗损害鉴定委员会之间，没有隶属关系，市、省二个医疗事故鉴定委员会同是医疗事故鉴定机构，彼此之间不存在谁的鉴定结论更加权威的问题。

    2、从法律程序上说，在市医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论出现以后，乙等不服，向法院提出申请，要求至省医学会医疗损害鉴定委员会再次鉴定，并不是我们认为省医学会医疗损害鉴定委员会是比市医学会医疗损害鉴定委员会更加权威的医疗事故鉴定机构而提出的。我们提出要求至省医学会医疗损害鉴定委员会再次鉴定，是法律赋予我们对鉴定结论不服，可以申请重新鉴定的权利而申请的。

    3、根据法律规定，对鉴定结论不服，当事人申请重新鉴定的，是否准许，人民法院决定。因此，法院批准我们对鉴定结论不服，提出重新鉴定的申请，显然是法院也认为对市医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论有重新进行鉴定之必要。

    4、在法院批准我们对鉴定结论不服，提出重新鉴定的申请，并将鉴定工作交省医学会医疗损害鉴定委员会进行以后，医院并未对省医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定提出异议。此事实说明，医院和乙等一样，也是在省医学会医疗损害鉴定委员会开始进行医疗事故鉴定时，都愿意以省医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论作为处理本案的科学依据的。现在，省医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论出来了，医院因为鉴定结论对自己不利，就表示怀疑、否认，那么，如果省医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论对医院有利，那么，乙等有对自己认为可以作为处理本案的科学依据的鉴定结论，也能有提出怀疑、否认的权利吗？显然，如此无休无止的缠诉，肯定是法律所不提倡的。

    5、从法律内容方面来说，虽然市医学会医疗损害鉴定委员会与省医学会医疗损害鉴定委员会之间，没有隶属关系，市、省二个医疗事故鉴定委员会同是医疗事故鉴定机构，彼此之间不存在谁的鉴定结论更加权威的问题。二个医疗事故鉴定机构之间谁的鉴定结论更加具有科学性，是一个需要法庭认定的问题。但是，仅就省医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论而言，该鉴定结论，无论是在事实认定，还是在科学分析方面，相对市医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论来说，省医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论具有更大的可信性，这是显而易见的。

    6、基于省医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论显然是有更大的可信性，因此，医院不能自拟一个鉴定机构之间没有隶属关系和级别差距的命题，来否认自己曾经同意进行的、具有更大的可信性的省医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论的。

所以，朱跃东律师建议法庭依法采纳省医学会医疗损害鉴定委员会的鉴定结论，判决医院在其责任范围以内，承担赔偿责任。

法庭采纳了朱跃东律师的意见。后医院主动通过法院联系朱跃东律师，提出调解意见。

    【裁判结果】 在法院主持下，医院与乙等达成调解协议，乙等获得赔偿，此医患纠纷得到圆满解决。