保险公司拒绝针对重大疾病进行赔偿案

承办律师 江苏道多律师事务所律师 黄晨婕

【导读】 甲与乙保险公司签订重大疾病保险合同，甲因患重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症向乙索赔，乙以甲不符合夜间血氧饱和平均值小于85%为由拒绝。黄律师提出合同未约定此条款且乙也未尽格式条款特别提示义务，应当做出有利于甲的解释，经法院调解，乙支付理赔金。

【成功案例入选理由】 依法有效驳斥对方当事人的狡辩，依法维护我方当事人的合法权益。

【基本案情】 甲和乙保险公司签订了《重大疾病保险合同》。两年半后，甲因多次发生睡觉打鼾伴呼吸暂停的症状，至多家医院就诊并进行睡眠呼吸检测，被诊断为：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。

甲认为，“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”在前述《重大疾病保险合同》中约定的理赔范围内，乙保险公司应当理赔。

而乙保险公司则认为，甲患有的“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”，没有达到“夜间血氧饱和平均值小于85%”的条件，乙保险公司拒绝对甲进行理赔。

甲委托我们的律师帮助其依法处理本案。

【我们对本案的分析意见及工作办法】 我们认为，根据医学诊断，甲被确诊为“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”，这是客观事实。据此，乙保险公司应当对甲履行理赔责任。

具体承办本案的黄晨婕律师认为，因为，在涉案的《重大疾病保险合同》中并没有约定“夜间血氧饱和平均值小于85%”是保险公司承担理赔责任的条件，因此，在“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”存在于前述《重大疾病保险合同》中约定的理赔范围之内的情况下，保险公司在《重大疾病保险合同》约定的内容以外，单方添加“夜间血氧饱和平均值小于85%”这一理赔条件，这显然是一种强词夺理的行为。

但是，乙保险公司答辩，“夜间血氧饱和平均值小于85%”是保险公司针对“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”进行理赔的条件，这是有科学依据的，而不是乙保险公司杜撰的。所以，在“夜间血氧饱和平均值小于85%”情况下，甲即使患有“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，也不符合理赔的科学条件。

对此，黄晨婕律师反驳，科学依据与契约精神不是相互排斥的。本案中，我们需要重点考量的不是所谓的科学依据，而是契约精神。通俗的说就是，如果涉案的《重大疾病保险合同》中约定“夜间血氧饱和平均值小于85%”以及“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”是不理赔的条件，那么，乙保险公司据此合同约定，拒绝承担理赔责任，这是有合同依据的。

但是：首先，涉案的《重大疾病保险合同》中，并没有约定“夜间血氧饱和平均值小于85%”以及“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”是不理赔的条件；其次，涉案的《重大疾病保险合同》是保险公司提供的格式合同，因此，如果“夜间血氧饱和平均值小于85%”以及“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”是不理赔的条件，乙保险公司应当在和甲签订涉案的《重大疾病保险合同》时，对甲进行特别提示。在乙保险公司没有针对甲对甲进行特别提示的情况下，针对“夜间血氧饱和平均值小于85%”以及“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”是否可以免除乙保险公司赔偿责任的问题，应当依法作出对甲有利的理解。

【案件处理结果】 经法院调解，乙保险公司向甲支付了保险理赔金。